がん検診デジタルクーポン(情報登録)

1.選択した検診施設情報を確認。
2.下記の必要情報を入力。
3.入力確認後に送信。

※受診者以外の代理人でも申込可能。
プレゼント希望の代理申込の場合、代理申込者の情報をご入力ください。対象確認は「本人以外」を選択してください。
クーポン当選後に申込者から受診希望者へご連携ください。
ご家族などが受診希望者の情報を入力した場合は、対象確認は「本人」を選択してください。

検診施設(都道府県)
山形県
検診施設名
やまがた健康推進機構 
検診施設(住所)
山形市蔵王成沢字向久保田2220
検診施設(電話番号)
023-688-6511
検診施設(受付時間)
受付時間のご案内はございません
検診施設(備考)
検診受診期間:2024年1月末まで
氏名(漢字) 必須

記入例:山田 たろう
氏名(フリガナ) 必須

記入例:ヤマダ タロウ
メールアドレス 必須

(確認用)

※迷惑メール用フィルターの設定にご留意ください
電話番号 必須
  • -
  • -
※検診当日に連絡可能な番号を記載
受診対象者確認 必須

※本申込は代理(非受診者)での登録も可能
受診者性別 必須

受診者/年齢制限同意 必須

  • ※国の指針により実際に受診する人が対象年齢未満の場合はお申込みいただけません。


検診対象制限同意 必須
リピーター対象外同意 必須

ご登録いただきました個人情報は、がん検診デジタルクーポンに関連した事務手続き以外で使用することはございません。公益財団法人 日本対がん協会の個人情報保護に関する取り組みに基づき適切に管理いたします。
こちらの記載事項に同意いただき、入力情報を送信してください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。