北海学園生活協同組合　お部屋紹介受付フォーム

ご来店日時

見ないで決める

●お客様情報
学生（入居者）氏名 ＊

様

学生氏名フリガナ ＊

サマ
※カタカナで入力してください

学生性別

• 男性
• 女性

学生電話番号 ＊

• -
• -

現住所 ＊

学部 ＊

• 経済
• 経営
• 法
• 人文
• 工
• 商科

1部or2部

• １部
• ２部

学生区分 ＊

• 新入生（進学先確定）
• 新入生（進学先未確定。学園・商科発表前）
• 新入生（進学先未確定。他大学併願待ち）
• 在校生
• その他

保護者氏名 ＊

保護者電話番号 ＊

• -
• -

続柄 ＊

• 父
• 母
• その他

ご連絡先メールアドレス ＊ ※自動返信メールはこちらに送られます

（確認用）

ご連絡先優先電話番号 ＊

• 保護者
• 学生

●ご来店について
ご来店人数 ＊

• ３名以内
• ４名以上
• 来店しない（内覧せずに契約）

●住居のご希望について
住居の種別 ＊ 　※複数チェック可

• アパート・マンション（食事なし）
• 学生会館（食事付き）

※学生会館は、学内店舗営業日のみのご案内となります。新入生お部屋紹介営業予定で日程をご確認ください。

【アパート・マンション】ご希望の方はご回答ください。 　家賃・管理費　※複数チェック可

• ３万円以内
• ３.５万円以内
• ４万円以内
• ４.５万円以内
• ５万円以内
• ５.５万円以内
• ６万円以内
• ６万円以上

　間取りタイプ　※複数チェック可

• １Room〜１K
• １DK〜１LDK
• ２DK〜２LDK（兄弟姉妹）

　通学徒歩分数　※複数チェック可

• ５分以内
• １０分以内
• １５分以内

　最優先設備等　※複数チェック可

• 浴室・トイレ別（セパレート）
• セキュリティ（オートロックやモニターホーンなど）
• インターネット無料
• 灯油ストーブ
• 都市ガス
• 温水洗浄便座
• 洗面化粧台
• エアコン（冷房）
• 家電（中古）付き

　希望設備等　※複数チェック可

• 浴室・トイレ別（セパレート）
• セキュリティ（オートロックやモニターホーンなど）
• インターネット無料
• 灯油ストーブ
• 都市ガス
• 温水洗浄便座
• 洗面化粧台
• エアコン（冷房）
• 家電（中古）付き

　要望事項等　※複数チェック可

• ２階以上
• ランキング物件
• 保証人不要（保障会社利用）

　その他要望

希望物件番号

※複数ご記入可・住まいのガイドの番号をご記入ください
　満室になった場合は、条件の近い物件をご紹介します

　第１希望

※半角でご記入ください

　第２希望

※半角でご記入ください

　第３希望

※半角でご記入ください

備考欄

※日時相談の方はご希望日時をご記入ください。平日の方はご希望のお時間をお知らせください。生協から代表者の方へメール又はお電話をさせて頂きます。