お申込みフォーム

■個人情報の取り扱いについて■
ご入力いただく個人情報は、公益財団法人日本訪問看護財団が保管管理し、セミナーに関する業務に使用いたします。
また、セミナーに伴う発送・配信業務を実施する場合に一部業務を外部に委託することがありますが、目的外での利用を不可とすると共に「個人情報の保護」及び「機密保持」の遵守を徹底しています。
上記以外に第三者への提供・販売する行為を行うことはありません。

◆1フォームにつき、1名のお申込みを承ります。複数名お申込みされる方は、再度申込ボタンから入力してください。
◆ご希望のセミナーでお間違いないか確認の上、必要事項を入力し送信ボタンを押してください。
◆*は入力必須項目となります。
◆修了証書が発行されるセミナーの場合、入力された氏名がそのまま反映されます。お間違いないようご注意ください。

ご入力についてお困りのことがございましたら、研修担当(TEL:03-5778-7005)までお電話ください。

研修区分
F
セミナー名
小児訪問看護強化セミナー
開催日
2024年10月19日(土)
申込区分
会員区分
※会員とは、日本訪問看護財団の会員登録をしている方
会員ID 会員区分で『会員』を選択した場合必須 個人会員は1〜3、団体会員は4〜6で始まる6桁の番号

※半角数字6桁で入力 例)500000
受講者名

例)訪問 花子 ※氏名は正確にご入力ください
受講者名カナ

例)ホウモン ハナコ
職業区分 複数選択可
認定領域(21分野) 職業区分で「認定看護師」を選択した方のみ必須

所属先名 団体会員の場合は会員登録名を入力必須(30文字以内)

例)医療法人社団○○会 ○○訪問看護ステーション
所属先名カナ 団体会員の場合は会員登録名を入力必須(30文字以内)

例)○○カイ ○○ホウモンカンゴステーション
郵便番号
  • -
※申込区分で『法人・団体申込』を選択した場合は、所属先を入力
都道府県

住所1

例)渋谷区神宮前1-1-1
住所2

例)訪問看護ビル2階
電話番号
  • -
  • -
※日中に連絡可能な連絡先を入力してください
FAX番号
  • -
  • -
メールアドレス

(確認用)

※【申込受付メール】を送信しますので、正確に入力してください
申込担当者名・所属 受講者と異なる場合のみ必須

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