静岡県立静岡がんセンター　膵がん・胆道がんドック申込み

氏名 ※

氏名（フリガナ） ※

性別 ※

• 男性
• 女性

年齢 ※

歳

生年月日 ※

• 大正
• 昭和
• 平成
• 西暦

※

• 年
• 月
• 日

住所 ※

• 〒
• -

※

メールアドレス

（確認用）

電話番号（優先順位１） ※ 検査中体調不良などがおきた場合に緊急の連絡をおこなうことがあります。 優先順位２以下の連絡先もご記入ください。

• 自宅
• 携帯電話
• その他

※

• 電話番号
• -
• -

日中にご本人様と連絡がとれる電話番号を記入してください

※

続柄・氏名

（優先順位２）

• 自宅
• 携帯電話
• その他

• 電話番号
• -
• -

続柄・氏名

（優先順位３）

• 自宅
• 携帯電話
• その他

• 電話番号
• -
• -

続柄・氏名

（優先順位４）

• 自宅
• 携帯電話
• その他

• 電話番号
• -
• -

続柄・氏名

静岡がんセンターから電話するにあたって病院名を名乗ってよろしいですか？ ※

• 可
• 不可

当院の診察券番号 （診察券をお持ちの方）

次のことをお知らせください。 ※

がんになったこと

• あり
• なし

※

喫煙

• あり
• なし

※

緑内障

• あり
• なし

（ありの方は眼科医に内視鏡で使用する薬剤の使用可否を前もってお確かめください。）

※

血液をさらさらにする治療（抗血栓薬）

• あり
• なし

※

糖尿病

• あり
• なし

※

体内に金属

• あり
• なし

（ありの場合検査が行えないことがあります）

※

お薬でアレルギーや気分不良

• あり
• なし