足利市プレミアム付商品券事業　取扱店申込フォーム

取扱店舗募集要項 [必須]

• 確認しました

取扱店舗募集要項をご確認いただき、以降の必要事項を入力ください。取扱店舗募集要項はこちらをご覧ください。

個人情報の取り扱いについて [必須]

• 同意します

入力いただく申請者の個人情報は、申請者との連絡及び本事業に係るサービスの提供のために利用させていただきます。個人情報の取り扱いにかかる全文はこちら（業務委託先：（株）JTB）をご覧ください。

事業者・事業会社 情報

事業者名・事業会社名（法人名） [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）有限会社○○、○○株式会社

事業者名称カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）ユウゲンガイシャ○○、○○カブシキガイシャ

代表者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇太郎

代表電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字にて入力ください。

郵便番号 [必須]

• -

※半角数字にて入力ください。

事業者住所＿都道府県 [必須]

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

事業者住所＿市区町村 [必須]

例）○○市 〇〇町

事業者住所＿丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

事業者住所＿建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

担当者（連絡先）電話番号 [必須]

• -
• -

※携帯電話等の連絡可能な番号を入力ください。
※半角数字にて入力ください。

担当者（連絡先）メールアドレス [必須]

（確認用）

※ashikaga_premium2026@bsec.jpからのメールを受信ができるように設定をお願いいたします。迷惑メールフォルダに届く場合がありますので、ご注意ください。
※半角にて入力ください。

振込先について
※申請者が法人の場合は法人名義の振込先口座、個人事業主の場合は申請者本人名義の口座を入力ください。

振込先金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 信用金庫
• 組合
• 農協
• 漁協
• ゆうちょ銀行

金融機関コード（数字4桁） [必須]

※半角数字4桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください。

金融機関支店名 [必須]

※ゆうちょ銀行の場合は店名を入力ください。

金融機関支店コード（数字3桁） [必須]

※半角数字3桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行の場合は店番を入力ください。

口座種別（普通・当座） [必須]

• 普通
• 当座

口座番号（数字7桁） [必須]

※半角数字7桁にて入力ください。
※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください。
※ゆうちょ銀行は口座番号が2種類あります。通帳を開いて1ページ目の下に振込用口座番号7桁が記載されています。
※ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

口座名義 カナ [必須]

※実際の口座名義通りに、正確にカタカナにて入力ください。
例）
〇〇　太郎　→○○　タロウ
（株）〇〇　→カ）○○
※屋号やスペースの有無など、口座のカナ名義は1文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんのでご注意ください。

「足利市プレミアム付商品券」取扱について [必須]

• はい、下記事項に同意の上、参加を申込みます

※不正が発覚した際には、以後の換金を停止します。また、換金済額の返還をしていただきます。
※入力いただきました個人情報は、足利市プレミアム付商品券事業の実施目的のみに利用いたします。

店舗情報

＜1店舗目＞

＜1店舗目＞WEBサイト掲載用　屋号・商号 [必須]

• 上記で入力した「事業者名・事業会社名（法人名）」の掲載を希望します。
• その他

※その他の場合は、以降 店舗 電話番号まで入力をお願いします。

＜1店舗目＞WEBサイト掲載用　屋号・商号 その他 [必須]

※その他の場合は入力をお願いします。

＜1店舗目＞屋号・商号＿フリガナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

＜1店舗目＞郵便番号 [必須]

• -

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※半角数字で入力ください。

＜1店舗目＞店舗住所＿都道府県 [必須]

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

＜1店舗目＞店舗住所＿市区町村 [必須]

例）○○市 〇〇町

＜1店舗目＞店舗住所＿丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

＜1店舗目＞店舗住所＿建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

＜1店舗目＞店舗 電話番号

• -
• -

事業所の代表電話番号と異なる場合は入力ください。
※半角数字にて入力ください。
※携帯番号の場合、専用ホームページ等に公開可能な番号を入力ください。

＜1店舗目＞店舗 URL

※登録できる店舗URLは1つのみとなります。

＜1店舗目＞店舗 営業時間

例）10:00〜19:00　17:30〜23:30

＜1店舗目＞店舗 定休日

例）不定休、日・祝日

＜1店舗目＞店舗 カテゴリ [必須]

----- 選択してください ----- 飲食店 飲食料品店 衣類・身の回り品取扱店 ドラッグストア・薬局 家電量販店 コンビニエンスストア その他小売店 理容・美容店 旅館・ホテル その他サービス業

＜1店舗目＞対応商品券種 [必須]

----- 選択してください ----- 電子(アプリ)のみ 電子(アプリ)及びチケット型
電子(アプリ)…利用者側のスマホアプリで、参加店舗の決済用QRコードを読み取る方式。店舗側は、事前にQRコードを準備・掲示するのみで対応可能
チケット型 …店舗側のスマホ等で、チケット型商品券に印字のQRコードを読み取る方式。店舗側は、決済用のスマートフォン等が必要

＜1店舗目＞店舗担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

＜1店舗目＞店舗担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ

＜2店舗目＞追加店舗登録

• あり

追加で店舗登録をされる場合は「あり」を選択してください。

＜2店舗目＞

＜2店舗目＞WEBサイト掲載用　屋号・商号 [必須]

• 上記で入力した「事業者名・事業会社名（法人名）」の掲載を希望します。
• その他

※その他の場合は、以降 店舗 電話番号まで入力をお願いします。

＜2店舗目＞WEBサイト掲載用　屋号・商号 その他 [必須]

※その他の場合は入力をお願いします。

＜2店舗目＞屋号・商号＿フリガナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

＜2店舗目＞郵便番号 [必須]

• -

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※半角数字で入力ください。

＜2店舗目＞店舗住所＿都道府県 [必須]

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

＜2店舗目＞店舗住所＿市区町村 [必須]

例）○○市 〇〇町

＜2店舗目＞店舗住所＿丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

＜2店舗目＞店舗住所＿建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

＜2店舗目＞店舗 電話番号

• -
• -

事業所の代表電話番号と異なる場合は入力ください。
※半角数字にて入力ください。
※携帯番号の場合、専用ホームページ等に公開可能な番号を入力ください。

＜2店舗目＞店舗 URL

※登録できる店舗URLは1つのみとなります。

＜2店舗目＞店舗 営業時間

例）10:00〜19:00　17:30〜23:30

＜2店舗目＞店舗 定休日

例）不定休、日・祝日

＜2店舗目＞店舗 カテゴリ [必須]

----- 選択してください ----- 飲食店 飲食料品店 衣類・身の回り品取扱店 ドラッグストア・薬局 家電量販店 コンビニエンスストア その他小売店 理容・美容店 旅館・ホテル その他サービス業

＜2店舗目＞対応商品券種 [必須]

----- 選択してください ----- 電子(アプリ)のみ 電子(アプリ)及びチケット型
電子(アプリ)…利用者側のスマホアプリで、参加店舗の決済用QRコードを読み取る方式。店舗側は、事前にQRコードを準備・掲示するのみで対応可能
チケット型 …店舗側のスマホ等で、チケット型商品券に印字のQRコードを読み取る方式。店舗側は、決済用のスマートフォン等が必要

＜2店舗目＞店舗担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

＜2店舗目＞店舗担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ

＜3店舗目＞追加店舗登録

• あり

追加で店舗登録をされる場合は「あり」を選択してください。

＜3店舗目＞

＜3店舗目＞WEBサイト掲載用　屋号・商号 [必須]

• 上記で入力した「事業者名・事業会社名（法人名）」の掲載を希望します。
• その他

※その他の場合は、以降 店舗 電話番号まで入力をお願いします。

＜3店舗目＞WEBサイト掲載用　屋号・商号 その他 [必須]

※その他の場合は入力をお願いします。

＜3店舗目＞屋号・商号＿フリガナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

＜3店舗目＞郵便番号 [必須]

• -

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※半角数字で入力ください。

＜3店舗目＞店舗住所＿都道府県 [必須]

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

＜3店舗目＞店舗住所＿市区町村 [必須]

例）○○市 〇〇町

＜3店舗目＞店舗住所＿丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

＜3店舗目＞店舗住所＿建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

＜3店舗目＞店舗 電話番号

• -
• -

事業所の代表電話番号と異なる場合は入力ください。
※半角数字にて入力ください。
※携帯番号の場合、専用ホームページ等に公開可能な番号を入力ください。

＜3店舗目＞店舗 URL

※登録できる店舗URLは1つのみとなります。

＜3店舗目＞店舗 営業時間

例）10:00〜19:00　17:30〜23:30

＜3店舗目＞店舗 定休日

例）不定休、日・祝日

＜3店舗目＞店舗 カテゴリ [必須]

----- 選択してください ----- 飲食店 飲食料品店 衣類・身の回り品取扱店 ドラッグストア・薬局 家電量販店 コンビニエンスストア その他小売店 理容・美容店 旅館・ホテル その他サービス業

＜3店舗目＞対応商品券種 [必須]

----- 選択してください ----- 電子(アプリ)のみ 電子(アプリ)及びチケット型
電子(アプリ)…利用者側のスマホアプリで、参加店舗の決済用QRコードを読み取る方式。店舗側は、事前にQRコードを準備・掲示するのみで対応可能
チケット型 …店舗側のスマホ等で、チケット型商品券に印字のQRコードを読み取る方式。店舗側は、決済用のスマートフォン等が必要

＜3店舗目＞店舗担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

＜3店舗目＞店舗担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ

＜4店舗目＞追加店舗登録

• あり

追加で店舗登録をされる場合は「あり」を選択してください。

＜4店舗目＞

＜4店舗目＞WEBサイト掲載用　屋号・商号 [必須]

• 上記で入力した「事業者名・事業会社名（法人名）」の掲載を希望します。
• その他

※その他の場合は、以降 店舗 電話番号まで入力をお願いします。

＜4店舗目＞WEBサイト掲載用　屋号・商号 その他 [必須]

※その他の場合は入力をお願いします。

＜4店舗目＞屋号・商号＿フリガナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

＜4店舗目＞郵便番号 [必須]

• -

事業者所在地と異なる場合は入力ください。
※半角数字で入力ください。

＜4店舗目＞店舗住所＿都道府県 [必須]

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

＜4店舗目＞店舗住所＿市区町村 [必須]

例）○○市 〇〇町

＜4店舗目＞店舗住所＿丁目・番地・号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンでのみ入力ください。
例）NG：3丁目24-1　　OK：3-24-1

＜4店舗目＞店舗住所＿建物名・部屋番号等

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇ビル△△号室

＜4店舗目＞店舗 電話番号

• -
• -

事業所の代表電話番号と異なる場合は入力ください。
※半角数字にて入力ください。
※携帯番号の場合、専用ホームページ等に公開可能な番号を入力ください。

＜4店舗目＞店舗 URL

※登録できる店舗URLは1つのみとなります。

＜4店舗目＞店舗 営業時間

例）10:00〜19:00　17:30〜23:30

＜4店舗目＞店舗 定休日

例）不定休、日・祝日

＜4店舗目＞店舗 カテゴリ [必須]

----- 選択してください ----- 飲食店 飲食料品店 衣類・身の回り品取扱店 ドラッグストア・薬局 家電量販店 コンビニエンスストア その他小売店 理容・美容店 旅館・ホテル その他サービス業

＜4店舗目＞対応商品券種 [必須]

----- 選択してください ----- 電子(アプリ)のみ 電子(アプリ)及びチケット型
電子(アプリ)…利用者側のスマホアプリで、参加店舗の決済用QRコードを読み取る方式。店舗側は、事前にQRコードを準備・掲示するのみで対応可能
チケット型 …店舗側のスマホ等で、チケット型商品券に印字のQRコードを読み取る方式。店舗側は、決済用のスマートフォン等が必要

＜4店舗目＞店舗担当者氏名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）〇〇花子

＜4店舗目＞店舗担当者氏名 カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）○○ハナコ