目黒区-オンライン申請依頼フォーム【過去受給世帯】

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• 確認した

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以下、生活保護を受けていた当時の世帯主情報

（世帯主）姓 [必須]

（世帯主）名 [必須]

（世帯主）セイ [必須]

（世帯主）メイ [必須]

（世帯主）生年月日 [必須]

• 年
• 月
• 日

（世帯主）電話番号 [必須]

• -
• -

固定電話または携帯電話のいずれかを入力してください。

（世帯主）メールアドレス [必須]

（確認用）

以下、申出者（当時の世帯主と同じであれば不要）

（申出者）姓

（申出者）名

（申出者）セイ

（申出者）メイ

（申出者）生年月日

• 年
• 月
• 日

（申出者）電話番号

• -
• -

固定電話または携帯電話のいずれかを入力してください。

（申出者）メールアドレス

（確認用）

本人確認書類 [必須]

※マイナンバーカードの写し（表面（番号の記載がない面））、運転免許証の写し、在留カードの写し、障害者手帳の写し、パスポートの写しの身分確認書類の画像をアップロードしてください。