【参加者】第9回 生物多様性MIDORI賞　授賞式・受賞者フォーラム
参加登録フォーム
The 9th MIDORI Prize for Biodiversity Award Ceremony and Laureates’ Forum -
Registration Form

・「＊」付きの項目は必須項目のため、必ずご記入ください。
　Fields marked with * are required and must be completed.

・定員に達した場合は、受付を締め切らせていただきますので、予めご了承ください。
　Registration will close once capacity is reached.

・必要事項をご入力のうえ、送信ボタンを押してください。
　Please complete all required fields and click the submit button.

氏名
Full Name ＊

フリガナ
Phonetic Name (if applicable) ＊

メールアドレス
Email Address ＊

（確認用）（Confirmation）

所属（会社名・団体名・学校名など）
Affiliation (Company / Organization / School, etc.) ＊

ご記入いただかない場合は「なし」とご入力ください。
If any of the above fields are not applicable, please enter “None”.
部署・役職
Department / Position ＊

ご記入いただかない場合は「なし」とご入力ください。
If any of the above fields are not applicable, please enter “None”.
所属区分
Affiliation Category ＊

年齢
Age ＊

お住まい
Place of Residence ※都道府県/海外の場合は国または地域
Prefecture (Japan) / Country or Region (if outside Japan)　

授賞式・受賞者フォーラム後のレセプション
Reception Attendance ＊ ※準備の都合上、必ずいずれかをご選択ください。
Please select one option.
授賞式とフォーラム終了後、立食形式のレセプションが開催されます。
A standing reception will be held after the Award Ceremony and Forum.
(17:45–18:30)
配慮事項
Special Requirements 該当がある場合のみご記入ください
(Please fill in only if applicable)

本フォーラムの情報入手経路
How did you learn about this Forum? ※該当するものをすべて選択してください（複数回答可）
(Select all that apply)　
本フォーラムに関心を持たれた理由
Reason for Interest in this Forum ＊ ※該当するものをすべて選択してください（複数回答可）
Select all that apply
個人情報の取り扱いについて
Agreement to Privacy Policy ＊
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